EXAMEN CLÍNICO

EXAMEN CLÍNICO

Para llegar a un diagnóstico, se requiere información suficiente y necesaria que se puede obtener mediante un examen clínico a través de las siguientes etapas:

•  Historia clínica o anamnesis. 
•  Exploración física. 
• Métodos complementarios o auxiliares diagnósticos.

A continuación se aborda cada una de estas etapas, y para ello se sugiere utilizar el instrumento de trabajo “Expediente clínico”

HISTORIA CLÍNICA

Esta primera etapa se realiza mediante el método de interrogatorio, y es de suma importancia, ya que de la información obtenida dependerá la realización oportuna y adecuada de las siguientes etapas del examen clínico. El interrogatorio es el procedimiento que consiste en la recolección de datos de un paciente determinado para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. En el ejercicio profesional en el área de la salud se ha utilizado a la historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física.

Objetivos: 

•  Establecer una relación interpersonal con el paciente y sus familiares.
•  Obtener información indispensable e insustituible para la elaboración de un diagnóstico.

El interrogatorio puede ser de dos tipos: 

 Directo: cuando se obtiene la información directamente del paciente.

Indirecto: cuando se obtiene información sobre el paciente a través de sus familiares o terceras personas.

Toda información debe contener datos de identificación, antecedentes individuales, perfil del paciente y estado actual.

Estos tres aspectos en la historia clínica son necesarios, pero cabe señalar que el orden de éstos no necesariamente lleva la secuencia enunciada, sino que dependerá del médico que realice el interrogatorio y de la situación y estado de salud o enfermedad del paciente.

NORMAS DURANTE EL INTERROGATORIO

NORMA 1: Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica.

FUNDAMENTACIÓN:

 • Existen padecimientos relacionados con raza, edad, sexo, estado civil u ocupación

 • La investigación de tradiciones, costumbres, normas y leyes que rodean al paciente permiten detectar y jerarquizar necesidades emocionales y especiales 

• El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funcionales o psicológicos

 • Los factores abióticos tienen acción biotrópica en el individuo

 • Los hábitos higiénicos son respuestas a las exigencias fisiológicas del organismo

NORMA 2: Elaborar las preguntas.

FUNDAMENTACIÓN: 

• El tipo de preguntas (sugestivas, múltiples, abiertas o cerradas) formuladas al individuo y familiares, influye en el logro de los objetivos trazados.

NORMA 3: Delimitar el tiempo de interrogatorio según el caso.

FUNDAMENTACIÓN:

 • El interrogatorio es base primordial e insustituible para la elaboración de un diagnóstico.

NORMA 4: Seleccionar el lugar para la realización del interrogatorio.

FUNDAMENTACIÓN: 

• Un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico. 

• Un ambiente terapéutico requiere de recursos humanos y físicos adecuados a cada situación.

NORMA 5: Lograr la aceptación y colaboración del individuo o familia.

FUNDAMENTACIÓN:

 • La etapa de inicio en el interrogatorio es importante para el progreso de la relación interpersonal paciente-personal de enfermería

. • La etapa de desarrollo o trabajo constituye el núcleo de interacción durante el examen clínico.

 • La preparación de la etapa final evita la terminación brusca del examen.

 • El proceso de comunicación y la relación interpersonal influyen directamente en la valoración del estado de salud del individuo.

NORMA 6: Mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia.

FUNDAMENTACIÓN: 

• Una relación de ayuda es aquélla en la que una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra.

• La adquisición de conocimientos y capacidades permiten la comprensión de una relación de ayuda. • Los valores, creencias y prejuicios influyen en la práctica de la profesión.

NORMA 7: Preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales y de las manifestaciones clínicas predominantes.

FUNDAMENTACIÓN

: • El conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad del personal de enfermería en la toma de decisiones (datos de identificación, perfil del paciente en cuanto a ambiente físico, hábitos higiénicos, dinámica social, problema actual o padecimiento y medidas terapéuticas utilizadas).

 • La detección oportuna y correcta de necesidades y manifestaciones clínicas, permite la remisión de pacientes hacia aquellos profesionales de la salud indicados (manifestaciones de temor, ansiedad, rechazo o aceptación de alimentos, reclamo constante de atención, falta de interés, alegría, agresión, etc.).

NORMA 8: Preguntar sobre actividades de la vida diaria (alimentación, reposo, sueño, eliminación urinaria e intestinal, actividad, uso de prótesis).

FUNDAMENTACIÓN:

 • El conocimiento sobre actividades de la vida diaria permite valorar su estilo de vida y factores de riesgo de problemas potenciales o reales de salud

 • La valoración en relación con actividades de la vida diaria, ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida por el paciente.

NORMA 9: Preguntar si recibe apoyo de tipo social (familiar o de personas de su entorno).

FUNDAMENTACIÓN:

 • El conocimiento de familiares o amistades que ofrecen apoyo al paciente, permite al personal de salud considerarlos para su atención tanto en el hospital como en su domicilio.

NORMA 10: Escuchar con interés, confianza y paciencia.

FUNDAMENTACIÓN: 

• La toma de decisiones requiere conocimientos, experiencias y práctica. 

• La preocupación, ansiedad y temor son emociones que influyen en la comunicación. 

• La capacidad de escuchar en la interacción durante el examen clínico es aspecto importante para la efectividad y éxito del proceso de comunicación.

 • La descripción socioemocional forma parte del conocimiento integral del paciente en cuanto a comportamiento habitual y actual.

NORMA 11: Intervenir con la finalidad de dirigir, aclarar o complementar a través de un lenguaje sencillo y claro.

FUNDAMENTACIÓN: 

• El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación. • La ansiedad afecta la percepción, forma de pensar y funciones vitales del individuo.

NORMA 12: Continuar el interrogatorio durante la exploración física.